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お名前(漢字) (姓) (名) (例)山田 太郎
ヨミガナ(全角カナ) (セイ) (メイ) (例)ヤマダ タロウ
性別 男性   女性  
生年月日 (西暦) (例)1973 05 08
住所 郵便番号   (例)1234567 (半角数字)
都道府県 
市区町村他
住所ヨミガナ(全角カナ) 市区町村のヨミガナ
電話番号 ※  (例)06-1234-5678
FAX番号  (例)06-1234-5678
携帯電話番号  (例)090-1234-5678
E-Mailアドレス ※ (例)yamada@nifty.com
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